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Anàlisi :: sanitat
Mascarillas: más ciencia y menos autoritarismo de experto
per Sergio Minué	14 mai 2021
Ahora que disponemos de investigación científica rigurosa en la que confiar, la evidencia demuestra que usar mascarillas en la comunidad no reduce significativamente las tasas de infección
Autor Sergio Minué, médico de familia. Publicado en su blog El Gerente de Mediado [https://gerentedemediado.blogspot.com/]. 20/11/2020 Hace dos días se publicó en los Annals of Internal Medicine [1] un ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de la recomendación del uso de mascarillas añadido a otras medidas de salud pública. Por su interés, traducimos el comentario[2] que hacen al respecto Carl Henegan y Tom Jefferson del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de la universidad de Oxford: “¿Sirven las máscarillas? A principios de este año el gobierno británico decidió que las mascarillas podrían jugar un papel significativo en la detención la COVID 19, para lo cual se estableció su uso obligatorio en determinados lugares públicos. Pero, ¿están sustentadas estas medidas en la evidencia científica? Ayer se publicó por fin un ensayo clínico reiteradamente retrasado en Dinamarca que espera responder a esta cuestión. El llamado “Danmask-19 trial” fue realizado en primavera con más de 3000 participantes, cuando no había indicación de llevar mascarilla pero sí estaban en marcha otras medidas de salud pública. La principal diferencia con otros estudios sobre mascarillas estriba en que éste es un ensayo aleatorizado controlado, el estudio científico de mayor calidad. Alrededor de la mitad de los participantes en el ensayo recibieron 50 mascarillas quirúrgicas desechables , a los que se indicó que deberían sustituirlas cada ocho horas. Al cabo de un mes se realizó a los participantes un estudio que incluía PCR, determinación de anticuerpos y test de flujo lateral, comparando los resultados con los de los participantes que no habían utilizado mascarillas. Al final, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los que portaban mascarillas y los que no cuando fueron afectados por la COVID 19. 1,8% de los que llevaban mascarillas acabaron infectados por COVID 19 frente 2,1% del grupo control. Como resultado, parece que cualquier efecto que las mascarillas pudieran tener en la prevención de la difusión comunitaria de la enfermedad, de existir, sería muy pequeño. Por supuesto no todas las personas emplean las mascarillas adecuadamente. Solo el 46% de los que participaron en el ensayo portando mascarillas reconocieron que lo hacían de acuerdo a las normas. Pero incluso los que utilizaban las mascarillas “exactamente como se indicaba” no presentaban diferencia en los resultados: un 2% de este grupo fueron también infectados. En relación con el uso de mascarillas parece que aún existe escaso estudios de adecuada calidad respecto a su utilidad para prevenir enfermedades transmitidas por vía aérea. Los resultados del Danmask-19 trial se asemejan a los resultados de otros estudios realizados con pacientes con cuadros gripales. Otros 9 ensayos realizados para evaluar la eficacia del uso de las mascarillas (dos realizados en trabajadores sanitarios y 9 analizando la transmisión comunitaria) encontraron que dichas mascarillas tuvieron escaso efecto en contagiarse de la gripe o no. Pero en conjunto, existe una preocupante falta de pruebas robustas respecto al efecto del uso de mascarillas en la COVID 19. Se han realizado únicamente tres ensayos comunitarios en la presente pandemia comparando el uso de mascarillas con diferentes alternativas: uno en Guinea-Bisau, otro en India y este tercero en Dinamarca. El bajo número de estudios sobre ele efecto de diferentes intervenciones en la prevención de la difusión de COVID 19 (un aspecto de vital importancia) sugiere que hay una absoluta falta de interés de los gobiernos en aplicar realmente los fundamentos de la medicina basada en pruebas. Lo que contrasta sobremanera con las ingentes sumas de dinero empleados en “relaciones boutique” con consultoras que asesoran a los gobiernos. El único ensayo que ha demostrado la efectividad de la mascarilla para detener enfermedades de transmisión aérea han sido estudios observacionales que observan a las personas que habitualmente usan mascarillas, en lugar de intentar comparar con un grupo control. Estos estudios incluyen los realizados en el Lejano Oriente durante la epidemia de SARS CoV 1 de 2003, los cuales mostraron que las mascarillas podrían funcionar especialmente si eran empleadas por trabajadores sanitarios y pacientes acompañadas de un lavado estricto de manos. Pero lo estudios observacionales son susceptibles a un sesgo de recuerdo: en el pico de la pandemia no mucha gente podrá recordar si y cuando utilizaron mascarilla y cuanto estaban distanciados de otras personas. La falta de asignación aleatoria de mascarillas puede también “confundir” los resultados y podría no tener en consideración los efectos estacionales. Un estudio observacional reciente tuvo que ser retirado cuando el descenso reportado en las tasas de infección en el verano se revirtieron cuando fue afectado por el efecto estacional y las tasas volvieron a incrementarse. Por esta razón, grandes ensayos aleatorizados como el reciente de Dinamarca son tan importantes si queremos entender realmente el efecto de medidas como el uso de mascarillas. Muchos argumentan que es demasiado complicado esperar al resultado de ensayos randomizados pero Danmask 19 ha demostrado que este tipo de estudios son más que factibles. Y ahora que disponemos de investigación científica rigurosa en la que confiar, la evidencia demuestra que usar mascarillas en la comunidad no reduce significativamente las tasas de infección”. Leamos otro comentario al estudio. Otra opinión bien autorizada, la de Vinay Prasad[3], autor del imprescindible Medical Reversal, quien en MedPage Today analiza el ensayo. Para él lo que demuestra éste es que es posible hacer buenos ensayos aleatorizados sobre las medidas no farmacológicas empleadas para la COVID-19 y que son “más necesarios que nunca”. Máxime cuando ridículamente el apoyo o no al uso de mascarilla ha acabado convirtiéndose en una prueba de la orientación política. Incluso llega a señalar que algunos defensores a ultranza del uso de mascarillas han cuestionado la publicación de trabajos de este tipo porque ¡“podría disminuir el entusiasmo sobre el uso de mascarillas”¡ La imbecilidad humana, como se ve, no tiene límites. Como escribe Prasad, la mascarilla no es el paracaídas. Su efecto, en el mejor de los casos, no pasa de modesto. De hecho, y aunque en España exista una persecución intelectual y casi física al que ose cuestionar la orden totalitaria del empleo de mascarilla hasta en la cima más solitaria del territorio, son muchos los países en que el empleo de la misma no es obligatorio en espacios abiertos y mientras se pueda mantener una distancia social adecuada. En opinión de Prasad el trabajo danés no responde definitivamente a la pregunta pero es útil, está bien hecho, y sería urgentemente necesario que este tipo de estudios proliferaran. De hecho urge realizar, en su opinión, “Cluster randomized Trial” que evalúen diferentes estrategias sobre uso, como las siguientes: ¿ha disminuido la transmisión de la SARS CoV 2 en países donde: 1) se insta a la población a usar mascarilla porque es una cosa patriótica hacerlo, 2) se aconseja hacerlo porque protege a los demás. 3) se aconseja usarla y se distribuye una caja a cada hogar. 4) se aconseja en espacios interiores pero no exteriores y 5) las autoridades no se pronuncian. Así funciona la ciencia “de verdad”. No la ciencia de supuestos expertos, charlatanes de feria que llenan los espacios televisivos como lo llenaban antes los artistas de First dates, basados en opiniones, barruntos u ocurrencias. Es muy poco lo que sabemos sobre las medidas puestas en marcha por los gobiernos sobre la pandemia. Por eso urge la buena ciencia. Y hasta entonces preferiría no ser multado o detenido por intervenciones de eficacia cuando menos dudosa. Notas [1] Henning Bundgaard et. al. (2021). Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers. Annals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/M20-6817 [2] Carl Heneghan y Tom Jefferson. 19 de noviembre de 2020. Landmark Danish study finds no significant effect for facemask wearers. The Spectator. https://www.spectator.co.uk/article/do-masks-stop-the-spread-of-covid-19- [3] Vinay Prasad. 18 de noviembre de 2020. Here's How to Think About the Danish Mask Study. What the DANMASK-19 trial showed and didn't show about mask use and COVID-19. Medpage Today. https://www.medpagetoday.com/blogs/vinay-prasad/89778 :: Estudios científicos sobre las medidas no farmacológicas (NPI) :: – Tom Jefferson et al. (2020). Intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de los virus respiratorios. Cochrane Library. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006207.pub5/     “No existe seguridad acerca de si el uso de mascarillas médicas o quirúrgicas o mascarillas respiratorias N95/P2 ayuda a frenar la propagación de los virus respiratorios” – Miguel Ángel Royo Bordonada et al. (2020). Mascarillas en población general sana. Cuestiones científicas y éticas. Gaceta Sanitaria. https://www.gacetasanitaria.org/es-face-masks-in-general-healthy-avance-     “El uso obligatorio de mascarilla plantea cuestiones éticas. Primero, implica una acción paternalista. Segundo, la aplicación del principio de precaución es cuestionable cuando no existe una relación clara beneficio-riesgo. Tercero, puede interferir en la equidad de las acciones de salud pública. Cuarto, puede dar lugar a un estigma social y a la discriminación de quienes no hacen uso de ella, aunque tengan buenas razones para ello. Por último, esta medida puede generar confusión en la población, junto con una percepción alterada del riesgo. La Organización Mundial de la Salud recomienda su uso en lugares públicos con un alto riesgo de transmisión y donde no sea posible aplicar otras medidas de prevención, como la distancia física. El uso obligatorio de mascarilla en espacios públicos abiertos, independientemente del riesgo de transmisión o de que se pueda o no mantener la distancia de seguridad, es una medida intrusiva que restringe las libertades individuales y no parece justificarse sobre la base de las pruebas científicas disponibles” – Jingyi Xiao et al. (2020). Medidas no farmacéuticas para la influenza pandémica en entornos no sanitarios: medidas ambientales y de protección personal. Centers for Disease Control and Prevention. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article     “Aunque los estudios mecanicistas apoyan el efecto potencial de la higiene de manos o las mascarillas faciales, la evidencia de 14 ensayos controlados aleatorios de estas medidas no apoyó un efecto sustancial sobre la transmisión de la influenza confirmada por laboratorio” – D. Chirizzi et al. (2021). Concentraciones de SARS-CoV-2 y distribuciones de tamaño de aerosoles cargados de virus en el aire exterior en el norte y sur de Italia. Science Direct. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412020322108     “El aire exterior en áreas residenciales y urbanas generalmente no era infeccioso y seguro para el público tanto en el norte como en el sur de Italia, con la posible exclusión de sitios muy concurridos. Por lo tanto, es probable que la transmisión aérea al aire libre no explique la diferencia en la propagación del COVID-19 observada en las dos regiones italianas” – Vicent Chin et al. (2021). Las estimaciones del efecto de las intervenciones no farmacéuticas de COVID-19 no son sólidas y dependen en gran medida del modelo. Journal of Clinical Epidemiology. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2021.03.014 “Las inferencias sobre los efectos de las NPI no son sólidas y son muy sensibles a la especificación del modelo. En el marco del modelo SIR, los impactos del bloqueo son inciertos y dependen en gran medida del modelo” – R. F. Savaris et al. (2021). La política de quedarse en casa es un caso de falacia de excepción: un estudio ecológico basado en Internet. Nature. https://www.nature.com/articles/s41598-021-84092-1     “En conclusión, usando esta metodología y datos actuales, en ~ 98% de las comparaciones usando 87 regiones diferentes del mundo no encontramos evidencia de que el número de muertes / millón se reduzca al quedarse en casa” – Christopher Oh et al. (2021). Evaluación de los efectos obligatorios de la estadía en el hogar y el cierre de negocios sobre la propagación de COVID-19. European Journal of Clinical Investigation. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.13484     “Si bien no se pueden excluir los pequeños beneficios, no encontramos beneficios significativos en el crecimiento de casos de NPI más restrictivas. Se pueden lograr reducciones similares en el crecimiento de casos con intervenciones menos restrictivas”
Mira també: https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/11/mascarillas-mas-ciencia-y-menos.html https://www.gacetasanitaria.org/es-face-masks-in-general-healthy-avance-S0213911120301990
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